Elektronisch inschrijvingsformulier Infosessies Verkeer en Gezondheid

De infosessies zijn bedoeld voor intermediairen zoals medewerkers en bestuursleden van gemeenten, provincies, leden van Gezondheidsraden, Milieuraden, GECORO’s, ...

De door u ingevulde informatie wordt met de nodige discretie behandeld en wordt enkel gebruikt in functie van de infosessies, binnen het kader van de wet op de privacy.

1. Persoonlijke gegevens

Aanspreking: Dhr. Mevr.

 
naam: (*)
voornaam: (*)
Instituut/organisatie/dienst:
functie: (*)
straat + nr: (*)
postcode + plaats: (*)
telefoon: (*)
fax:
gsm:
email:
 
 

2. Inschrijving

  Ik wens deel te nemen
  op dinsdag 27 april 2010, PAC - Gouvernementstraat - Gent
  op dinsdag 4 mei, KAVA - Antwerpen
  op maandag 17 mei 2010, Provinciehuis Vlaams-Brabant - Leuven
  op dinsdag 18 mei 2010, Provinciehuis Limburg - Hasselt
  op vrijdag 28 mei 2010, Provinciehuis Boeverbos - Brugge
    Ik wens tegelijk ook (aantal) andere collega’s in te schrijven.